복 학 취 소 원

학 과

(전공)

학년

학번

성    명

생년월일

년      월      일

주    소

우편번호 :      -

연락처

(     )

보 호 자

성    명

학생과의

관    계

연락처

본인은 20      년       월       일자로  복학 허가를 받았으나,

학업을 지속할 수 없어 복학취소원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

위와 같이 복학 취소원을 제출합니다.

년        월        일

신 청 인 :                   (인)

경    유

담임교수

(인)

학

과

⌢

부

⌣

장

(인)

인 천 대 학 교 총 장   귀하

--------------------------------------------------------------- 절 취 선 ---------------------------------------------------------------

복 학 취 소 원  접 수 증 <학생보관용>

인적사항	학과(부 ․ 전공) : 학 번 : 성 명 : 생년월일 :
신청내역	학년도 학기 복학취소

○ 상기와 같이 복학취소 신청 하였음을 확인합니다.

( 처리결과는 포탈/학사행정/개인학적조회로 확인 가능하며, 신청일로부터 7일 이내에 처리 결과가

정상적으로 확인되지 않은 경우에는 즉시 담당자에게 처리 누락 여부를 반드시 확인 바랍니다.)

○ 접 수 일 자  :

○ 담  당  자  : 교무과          (인)  ☎ 032-835-9227