[별지 제11호서식]							(앞 쪽)
개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일	기재하지 않음		정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일	기재하지 않음
	주소	기재하지 않음
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2025.01.01 18:30 ~ 2025.01.01 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)
	청구 목적 및 사유
「교육부 개인정보 보호지침」제74조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 인 천 대 학 교 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명